Curve di crescita: monitoraggio o sorveglianza?

In teoria non c’è nessun problema con il monitoraggio del peso, ovvero se si pesa un bambino (molto) spesso, ad esempio ogni settimana, e si studia l’andamento della crescita su un grafico. Questo è specialmente vero se le pesate vengono effettuate da un operatore sanitario perché, a titolo di esempio, sta effettuando una qualche ricerca su un particolare aspetto dello sviluppo dei bambini.

Purtroppo però come sappiamo la pratica è ben diversa… la tentazione di usare la bilancia, per controllare la crescita è molto forte e non appena le misurazioni vengono messe nero su bianco ecco che anche per il più rilassato dei genitori quello che è un semplice monitoraggio diventa potenzialmente sorveglianza e ogni deviazione dalla curva “standard” viene osservata con sospetto.

Il problema di fondo è che c’è generalmente confusione anche tra i pediatri e le ASL su ogni quanto tempo andrebbe “controllato” un bambino, su come effettuare questo “controllo” e su cosa vada “controllato”. Facendo una rapida ricerca in rete ho visto che il numero di bilanci di salute di routine varia da 6 a 12 o più nel primo anno; a ciò si aggiunge che alcuni vanno non solo dal pediatra della ASL, ma anche da uno privato. Inoltre ci sono anche i consultori dove si può andare per effettuare la pesata settimanale. Cosa fare con questa marea di informazioni che viene collezionate nelle settimane e nei mesi? Interpretarla in modo corretto può non essere semplice come sembra.

Monitoraggio del peso: due esempi

1) Modo sbagliato

Una mia conoscente allattava al seno e dopo i primi due mesi il figlio aveva registrato una crescita molto forte; il mese successivo al bilancio di salute il medico ha constatato che la velocità di crescita era rallentata e quello dopo ancora c’è stato più o meno un arresto, così il percentile, che prima aveva preso un’impennata, è ritornato sui valori pre-balzo. Dopo aver visto che la crescita era rallentata così tanto, la mamma in questione ha deciso di togliere immediatamente il seno e passare al biberon, passaggio che è stato effettuato in poco tempo.

Per lei questo calo nei percentili si è tradotto in una condanna senza appello per l’allattamento, ritenuto chiaramente insufficiente: si è rivolta alle certezze offerte dal biberon senza neanche prendere in considerazione possibili alternative. La madre in questione mi ha detto che ha agito da sola, ovvero senza il consiglio di nessun operatore sanitario, ma anche se fosse così non posso non domandarmi perché al momento della pesata non le sia stato spiegato meglio cosa volevano dire quei numeri, se la situazione andava rettificata e quali passi si sarebbero potuti intraprendere per fare ciò. In questo senso l’operatore sanitario ha certamente fallito nel suo compito.

2) Modo corretto

In questo secondo caso (preso dalla conferenza ILCA 2011) abbiamo un bambino il quale per il primo mese cresceva poco o nulla, faticando a recuperare anche il calo ponderale. Tuttavia in questo caso è stato sufficiente fornire supporto per migliorare l’allattamento e il “problema” è rientrato.

Da notare come nel caso sopra riportato sembra che il bambino a 5-6 settimane ancora non abbia raggiunto il percentile che aveva alla nascita, ma questo è un altro dato fuorviante, in quanto il peso alla nascita non determina necessariamente la “nostra” curva. Piermarini lo ha spiegato bene in un commento al precedente articolo sulle curve di crescita:

Il peso alla nascita dipende principalmente dal funzionamento della placenta, quello successivo, oltre che da una alimentazione adeguata, dalla genetica del singolo individuo. Di solito nel corso del primo anno si realizza un aggiustamento  verso il proprio specifico bersaglio, e in generale quelli che nascono pesanti crescono meno di quelli che nascono leggeri; il tutto si chiama regressione verso la media.

Questo sembrano averlo capito bene nel sistema sanitario britannico, in quanto le loro curve di crescita cominciano dalla terza settimane di vita, aiutando così a far diminuire le possibili preoccupazioni legate al calo ponderale.

Se provaste a immaginare il grafico qui in alto con le curve che cominciano solo dopo la seconda settimana non fareste più l’osservazione che “il bambino non ha ancora recuperato il percentile della nascita”. Insomma, quando si ha a che fare con le curve di crescita anche l’occhio vuole la sua parte.

Ci sono alcuni studi molto interessanti, anche se datati 2005/06 e basati nel Regno Unito, che parlano di questi argomenti, come ad esempio questo articolo e quest’altro. In questi studi si sottolinea il legame tra il modo in cui l’informazione legata alle curve di crescita viene presentata (o non presentata, a seconda dei casi) e l’atteggiamento dei genitori nei confronti della crescita dei figli. Ad esempio, alcuni genitori intervistati hanno detto che non gli piaceva che nelle curve ci fossero zone ombreggiate, in quanto sembravano più “sbagliate” di altre. Inoltre si suggerisce di non enfatizzare in alcun modo la curva al 50° percentile, così da non dare l’impressione che rappresenti la condizione “ideale” di crescita.

Tutto ciò può sembrare banale o scontato, ma non lo è se ti trovi con un esserino tra le braccia e non sai cosa farci:). Gli autori enfatizzano anche la necessità di condurre altri studi per comprendere meglio questo fenomeno; purtroppo però non credo che esistano e, che io sappia, non ne sono stati condotti in Italia.

In sostanza le pesate e le curve di crescita possono risultare utilissime per individuare casi in cui la crescita non procede come ci si aspetterebbe. Il problema però è capire bene e quantificare quand’è che la crescita è sospetta. Di recente leggevo di un genitore a cui il pediatra ha detto di svezzare “i propri figli a 3 mesi perché… stavano crescendo troppo”… Per questo motivo serve personale specializzato che sappia interpretare i risultati in modo obiettivo e consigliare in modo corretto.

Di certo non serve un pediatra che alla prima occasione disponibile ti dice di dare l'”aggiunta” o di svezzare; in questi casi pesate e curve sono senz’altro più deleterie che utili in quanto, a meno che il bambino non mostri una crescita perfetta o non aumenti di percentile, verrà considerato immediatamente (e spesso inutilmente) a rischio.

Sarebbe anche interessante sapere qual è il tasso di successo derivante da un monitoraggio del peso così a tappeto; al momento non sembra esserci un vantaggio così spiccato, o quanto meno non c’è informazione sufficiente. Ad esempio c’è uno studio del 2000 e un altro del 2008 che si occupano prevalentemente del terzo mondo dove si afferma che non ci si può pronunciare né in un verso né in un altro.

L’opinione corrente è che il monitoraggio (o sorveglianza, che dir si voglia) non ha rischi, per cui tanto vale effettuarlo, ma è davvero così? Ad esempio, quanti allattamenti sono stati persi in Italia per un’interpretazione superficiale delle curve di crescita? Quanti svezzamenti sono stati anticipati o quanto meno affrettati per lo stesso motivo? Inoltre, quanti bambini, sempre in Italia, sono stati danneggiati per una mancanza di monitoraggio del peso o altro? (Chiaramente non consideriamo i bambini sottoposti a maltrattamenti o incuria).

Di recente leggevo un post su un altro blog su una bambina che cresceva poco ed era molto debole, e che dopo qualche anno è stata finalmente diagnosticata con una forma particolarmente insidiosa di celiachia. Tuttavia, che la bambina non stava bene era evidente all’esame “occhiometrico” e solo in un secondo momento si è riusciti ad arrivare a una diagnosi. Presumo che ci siano casi in cui la crescita più o meno scarsa sia l’unico indizio che ci permetta di diagnosticare una determinata malattia, ma anche in questo caso bisogna considerare i costi e i benefici di un monitoraggio/sorveglianza così a tappeto previsti tramite i bilanci di salute.

Di sicuro un monitoraggio basato su pesate e curve di crescita un costo ce l’ha, e non parlo solo di quello puramente pecuniario. Nel dubbio, queste pesate facciamole pure, ma il minimo indispensabile, a meno che non ci sia una ragione ben specifica che per definizione si applica a una piccola minoranza. Se poi chi ci deve consigliare non è così ferrato in materia… speriamo che l’esame “occhiometrico” e l’istinto p/materno suppliscano alle carenze del sistema.

Pesare a tappeto e senza un vero motivo non è provato che apporti benefici, mentre è provato che può essere dannoso. Non metto in discussione che se ci si trova di fronte a un vero problema pesare non sia utile, ma pesare senza motivo spesso crea problemi inesistenti.

Non dimentichiamo infatti che il monitoraggio del peso e guardare le curve di crescita è inutile se prima non si guarda attentamente il bambino.