Curve di crescita: quali scegliere e come leggerle

Una delle cose che ha il maggior potere di confondere e mettere in ansia il genitore è sicuramente come leggere le curve di crescita. Chi non ha desiderato che al bilancio di salute gli venisse detto che il proprio figlio si stava spostando un po’ più in alto nei grafici e non si è compiaciuto quando ciò accadeva? Dopo tutto nel nostro immaginario quando parliamo di neonati “ciccia” e “salute” sono quasi sinonimi. Però se abbandoniamo l’esame “occhiometrico” e ci affidiamo a delle fredde curve matematiche è facile trarre delle conclusioni affrettate o sbagliate. Per questo motivo in questo articolo cercheremo di spiegare cosa sono le curve di crescita, a cosa servono e come vanno usate.

Cosa sono i percentili?

Prendiamo in considerazione, a titolo di esempio, la figura in basso con le curve di crescita OMS per il peso (weight in inglese). Sulla destra vediamo che accanto a ciascuna curva c’è un numeretto: quel numeretto è il famoso percentile che ci dice che se, ad esempio, a sei mesi un bambino pesa intorno a 7,4 Kg, in quel momento è al 25° percentile di peso, ovvero su 100 bambini ci saranno 75 bambini che pesano di più e 24 di meno. Vuol dire forse che ci sono 75 bambini che stanno meglio e 24 peggio di quello del nostro esempio?

No, non è così.

Tolti i percentili molto alti e molto bassi (diciamo il 3% in alto e in basso), che sono considerati molto al di sopra o al di sotto della media, tutti gli altri sono nella norma. Così come ci sono adulti più o meno alti, anche tra i neonati ci saranno quelli più o meno lunghi, ma non per questo ci sarà qualcosa di cui preoccuparsi.

Inoltre non si deve fare l’errore di considerare il percentile separatamente dal resto; invece bisogna vedere sia il bambino (sta bene?) che la famiglia (sono grossi/piccoli? Fuma nessuno? ecc.) per capire se c’è davvero qualcosa di strano.

Facciamo l’esempio di due genitori dove lui è alto oltre 2 metri e lei è 1,85 m, chiaramente il figlio non potrà che venire molto alto e se invece fosse a un percentile basso sarebbe logico chiedersi il perché (ma non è necessariamente vero che ci sia un problema… magari un nonno è bassino e lui ha ereditato quel gene…); analogamente, se lui è 1,65 m e lei è 1,45 m e il figlio è si è stabilizzato su percentili molto bassi non ci sarebbe niente da stupirsi (anche se ho letto di genitori di costituzione minuta che si preoccupavano proprio del fatto che il figlio fosse in basso nelle curve…).

In pochi si rendono conto che per giudicare lo stato di salute di un bambino non serve (esclusivamente) la bilancia; spesso leggo di genitori allarmati perché hanno un bambino che viaggia intorno a un percentile basso, mentre ci sono quelli orgogliosi perché il loro segue un percentile alto. In entrambi i casi le curve non ci dicono niente che ci faccia anche solo sospettare che questi due bambini non siano in perfetta salute e non stiano seguendo il loro sviluppo naturale; se poi dovesse risultare che uno ha un problema (di qualunque natura esso sia) non è assolutamente vero che il bambino a bassi percentili sia più a rischio di quello che si trova su quelli più alti.

Riassumendo, il percentile per una determinata misura (peso, altezza, ecc.) ci dice dove si colloca il bambino all’interno di un gruppo di 100 bambini sani. Esaltarsi perché un bambino è “grosso” o rammaricarsi perché “piccolo” è totalmente privo di significato, così come non ha senso dire che un bambino al 97° percentile sia obeso… Ovviamente considerare il 50° percentile come la condizione ideale è ugualmente sbagliato.

A quali curve di crescita fare riferimento

In circolazione ci sono almeno due famiglie di curve: la prima realizzata dall’NCHS (National Center for Health Statistics) e la più recente commissionata dall’OMS (Organizzazione Mondiale della Sanita, o WHO in inglese)

La differenza sostanziale fra le due famiglie di curve di crescita è come sono stati raccolti i dati. Nel caso di quella dell’NCHS si è fotografata una situazione “reale” così da dare un'”istantanea” di quella che è la crescita dei bambini, comprendendo anche quelli che, per un motivo o per un altro, crescevano “male”. Da notare che in questo studio i bambini erano americani e prevalentemente nutriti con latte artificiale.

Le curve di crescita dell’OMS invece rappresentano uno studio, effettuato in sei paesi campione (Brasile, Ghana, India, Norvegia, Oman e Usa), molto rigoroso e “idealizzato”, in quanto ha voluto fotografare lo sviluppo di un bambino se si seguono determinati dettami:

• allattamento esclusivamente al seno almeno per 4 mesi (come da raccomandazioni OMS dell’epoca; lo studio è iniziato nel 1997),
• introduzione di un’alimentazione complementare nutrizionalmente adeguata dal quarto al sesto mese
• allattamento continuato almeno fino ai 12 mesi
• vivere in un ambiente protetto (ovvero con accesso ai servizi sanitari, vaccinazioni raccomandate localmente effettuate, madri non fumatrici, ecc.).

Ne è venuto fuori che i bambini che seguono questo regime manifestano tutti lo stesso trend di crescita, cioè quello indicato nelle curve OMS, e questo accade indipendentemente da fattori geografici, economici, ecc. In altre parole le attuali disuguaglianze nella crescita tra paesi e nei paesi sono dovute a fattori modificabili (politici, economici, ecc.) e non genetici.

In questo senso le curve di crescita dell’OMS sono delle curve “standard”, rappresentando un’astrazione di quello che dovrebbe essere la crescita di un bambino in condizioni considerate ideali.

In cosa differiscono le due famiglie di curve di crescita da un punto di vista prettamente numerico? Abbiamo già visto le curve OMS per lunghezza e peso per i maschietti; qui di seguito trovate quelle corrispondenti dell’NCHS da 0 a 36 mesi.

Personalmente trovo che leggere le curve di crescita sia davvero difficile, così per facilitarne la consultazione ho evidenziato con delle freccette i valori di tre curve di riferimento scelte arbitrariamente e relative al 5°, 50° e 95° percentile, rappresentato dal numeretto che sta sulla destra su ciascuna curva, a 3, 6 e 24 mesi (indicato in orizzontale in basso).

A prima vista le due curve appaiono pressoché identiche e infatti per quanto riguarda la lunghezza dei bambini le differenze sono minime.

Vediamo invece cosa succede se paragoniamo le curve di crescita del peso secondo i tre percentili scelti.

Dalla tabella vediamo che i bambini “OMS”, ovvero quelli allattati solo al seno, tendono a pesare di più quando sono piccoli, ovvero quando hanno meno di 6 mesi, mentre quelli “NCHS” pesano di più mano mano che crescono. Le curve si intersecano verso i 6 mesi.

Quindi per rispondere alla domanda “a quali curve di crescita fare riferimento?”, in linea di principio quelle da prediligere, e da utilizzare come riferimento per valutare lo stato di salute paragonandolo ad un modello ideale, sono senz’altro quelle dell’OMS in quanto costruite secondo uno standard ben precisi. Tuttavia è anche vero che  le differenze tra le curve di crescita OMS e NCHS sono vagamente significative solo a percentili molto alti o molto bassi e anche in questo caso le discrepanze non sono mai stratosferiche, per cui anche se si utilizzano le curve di crescita “vecchie” non c’è molta differenza.

Se volete approfondire ulteriormente sul sito OMS potete trovare tutte le curve di crescita che volete, anche troppe… Considerate che ci sono ben 13 indicatori diversi. È interessante comunque dargli un’occhiata per rendersi conto di quanto complesso sia l’argmento “crescita”.

Insomma, non è molto importante se si utilizzano le curve “vecchie” o “nuove”.

Come utilizzo le curve di crescita e che informazioni ne ricavo?

È sufficiente effettuare una pesata, vedere dove siamo, e basta? Certamente no. La pesata singola non ci dà alcuna informazione significativa (al di là, chiaramente, del peso in un determinato giorno). Più che il peso in sé, quando si fa uso delle curve viene esaminato l’andamento della crescita nel tempo, cosa possibile solo se si effettuano un certo numero di pesate nell’arco delle prime settimane e dei mesi successivi, in maniera da poter verificare che il bambino segua una determinata curva.

Non ha importanza se un bambino è al 25° o al 75° percentile, l’essere “piccoli” o “grossi” dipende dalla genetica, dalla costituzione: il dato importante è che il bambino si sviluppi in modo regolare continuando a seguire la “sua” curva di crescita.

In altre parole, se un bambino è al 5° percentile, ma rimane costantemente lì nel corso dei mesi, c’è ben poco di cui preoccuparsi. Quindi più che la determinazione del percentile, il cui valore numerico è quasi irrilevante, si deve prestare attenzione al fatto che la velocità di crescita nel tempo non vari in modo significativo. Se ad esempio si saltasse dal 5° al 50° senza ragione apparente, sarebbe necessario approfondire la cosa o quanto meno monitorare la situazione.

Per stabilire un trend ci vuole tempo e costanza, in quanto una pesata singola o poche pesate non sono sufficientemente significative. L’importante però è che chi legge le curve di crescita si ricordi sempre che se il bambino non si discosta più di tanto da una determinata curva, allora il suo sviluppo rientra nella norma, indipendentemente dal percentile che sta seguendo.

In conclusione, interpretare le curve non è semplice come si può credere. Non importa né la pesata singola, ne il percentile che si segue, ma solo se c’è una variazione significativa da un percentile all’altro verso l’alto o verso il basso.

Compito dell’operatore sanitario durante il bilancio di salute sarà di interpretare questa variazione e decidere se bisogna mettere in atto delle strategie correttive. Invece troppo spesso le curve di crescita vengono utilizzate per effettuare delle “auto-diagnosi” o, peggio ancora, sarà l’operatore sanitario stesso a leggerle con superficialità (enfatizzando cose come “peso” o “percentile”) creando ansie ingiustificate nei genitori. Se però il genitore terrà sempre a mente che il peso e il percentile di un bambino non sono importanti in sé (e lo rammenta al pediatra che se l’è scordato…) si risparmierà tantissime inutili preoccupazioni.

Il discorso ora prosegue nell’articolo: Curve di crescita: monitoraggio o sorveglianza? Non dimenticate di leggerlo:)