Alimentazione complementare: le linee guida dell’ESPGHAN

Quando si cercano informazioni sullo svezzamento cosa facciamo normalmente? Che domanda, le gugoliamo! Dopo tutto anche tu che stai leggendo questo articolo ci devi essere arrivato attraverso una qualche ricerca in rete – o magari te lo hanno inviato (ecco, appunto, non dimenticate di condividerlo con i vostri amici e parenti!) Tra i prime risultati che si trovano quando si cercano parole chiavi come svezzamento, linee guida, Cosa mangiare o cose simili sono le linee guida pubblicate dalla “Società Europea Nutrizione Epatologia e Gastroenterologia pediatrica” o ESPGHAN.

In questo articolo vi voglio parlare brevemente del paper dal titolo, Alimentazione Complementare: un position paper ESPGHAN così da commentare brevemente alcuni passaggi cruciali, se non altro perché credo sia solo in inglese.

Per iniziare un paio di precisazioni così da evitare confusione: per alimentazione complementare o cibi complementari si intendono tutti i cibi solidi e liquidi che non siano latte materno o latte formulato. Qualunque altra cosa rientra nella definizione di cibo complementare. Inoltre tutto questo position Paper si basa su quelle che sono le pratiche correnti in Europa e si rivolge a un pubblico europeo, ovvero prende in considerazione la popolazione dei paesi del primo mondo che ha accesso a un sistema sanitario funzionante. Quelli che ne rimangono fuori sono delle piccole sacche di povertà o altro che possono essere distribuite nel territorio, ma che rappresentano situazioni molto localizzate e che colpiscono soltanto un numero relativamente basso di persone.

Per quanto riguarda la tempistica sia nell’abstract che nelle conclusioni, ovvero nelle parti più letti, l’ESPGHAN ci dice che le funzioni renali e gastrointestinali del bambino sono sufficientemente mature a partire da circa i 4 mesi, ovvero 17 settimane, ovvero dall’inizio del quinto mese di vita del bambino. Dai 4 ai 6 mesi, cioè fino a circa le 26 settimane o inizio del settimo mese, il bambino svilupperà le necessarie capacità motorie per gestire in sicurezza i cibi complementari. Cosa vuol dire tutto ciò? Se devo essere sincero non mi è chiarissimo, però proviamo a rifletterci un attimo. OK, l’intestino del bambino è pronto da 4 mesi a gestire cose diverse da latte, e se lo dicono loro ci crediamo. Poi affermano che dai 4 ai 6 mesi le capacità motorie del bambino si sviluppano così è in grado di gestire il cibo. La domanda che nasce spontanea però è: e se mio figlio ancora non è pronto? E se mio figlio ancora non è interessato?

Per me il passaggio relativo all’inizio all’alimentazione complementare che vi appena citato è la parte più debole di tutto il documento. Per me la maniera in cui va interpretato quanto affermano è che questa tempistica è indicativa e NON prescrittiva. La maggior parte dei bambini seguiranno la loro tabella ovvero avranno raggiunto lo sviluppo motorio tra i 4 e 6 mesi e saranno ragionevolmente interessati da iniziare. Tuttavia, cosa fare se sono pronti da un punto di vista motorio ma non sono ancora interessati o magari hanno ancora un forte riflesso di estrusione? E poi cosa vuol dire “iniziare”, un assaggino, un pasto completo o altro? Questi sono tutti aspetti che vanno presi in considerazione e la maniera in cui vengono espressi questi concetti è estremamente delicata difatti sono stati scritti fiumi di parole sulla maniera migliore per descrivere la tempistica dello svezzamento.

A mio avviso, e non sono l’unico a pensarla così, avrebbero dovuto aggiungere una specie di disclaimer che diceva che sì, lo sviluppo di media avviene come descritto, ma la cosa importante da guardare è come si comporta il NOSTRO bambino più che una data sul calendario. L’intestino del bambino sarà pronto grosso modo a partire un certo momento, lo sviluppo motorio si andrà affinando lungo un arco temporale più o meno lungo però dare delle scadenze precise come hanno fatto in questo caso può essere fuorviante. Se chiedete agli autori dei chiarimenti vi risponderanno in maniera molto generica, vi diranno che si questo passaggio certamente NON va letto in maniera, per così dire, letterale, che non muore nessuno su un aspetto un po’ di più, che non succede niente se il bambino comincia dopo e così via. Ma allora perché non l’avete scritto chiaramente? C’è da dire che un po’ se ne sono resi conto, di fatti all’interno del testo dell’articolo affermano che tra i 4 e i 6 mesi il bambino dovrebbe avere sufficienti capacità per poter mangiare cibi in purea con il cucchiaino, mentre se si vuole seguire un approccio a “conduzione del bambino” bisogna aspettare ulteriormente che il bimbo sia pronto.

Considerando che quella dell’inizio dello svezzamento è la frase che viene più estrapolata e citata sui social, e di sicuro lo sapevano in quanto questo documento, datato 2017, è la revisione di uno del 2008, per cui perché non hanno aggiornato questo passaggio chiave nell’abstract e nelle conclusioni? In descrizione vi lascio il link a un articolo dove si parla a lungo proprio di ciò in relazione a QUESTE linee guida. Vi consiglio caldamente di leggerlo perché è molto istruttivo

Un’altro aspetto che ho trovato interessante e allo stesso tempo deludente è la questione sale. Nel position paper più e più volte viene detto di non aggiungere sale ai cibi. Quello che manca è un… perché. C’è soltanto UN riferimento bibliografico e neanche particolarmente interessante, tuttavia la raccomandazione viene ripetuta in varie forme ben 6 volte. Se è così importante avrebbero potuto spiegare meglio le ragioni dietro questa raccomandazione, considerando che questo documento è indirizzato non a genitori, ma a operatori sanitari e studiosi. Per lo meno lo zucchero viene associato alle carie e c’è un altro position paper dell’ESPGHAN che ne parla, ma sul sale… niente.

Questo conclude finalmente la parte con le critiche. Ora vediamo le cose più facilmente condivisibili.
Per quanto riguarda l’allattamento ci dice che una madre può tranquillamente nutrire con il suo latte un bambino a termine per circa 6 mesi e non ci sono evidenze che questo possa portare a carenze. Inoltre viene confermato che è stato visto che l’allattamento che prosegue oltre i 6 mesi può essere associato, anche nel caso di bambini che vivono in paesi ad alto reddito, a un ridotto rischio di infezioni respiratorie e gastrointestinali, e di ricovero in ospedale per infezioni.
Per quanto riguarda le allergie il Position Paper dice che se il cibo solido è introdotto tra i 3 e i 4 mesi c’è un aumento del rischio di sviluppare un’allergia, tuttavia non ci sono prove che ritardare l’introduzione di cibi allergenici al di là dei 4 mesi riduca il rischio di allergia sia per i lattanti in generale che per quelli che hanno una familiarità di atopia. Anche i bambini che sono ad alto rischio di allergia da noccioline, ad esempio quelli che hanno una dermatite atopica grave, allergia all’uovo o entrambe le cose, dovrebbero introdurre le noccioline tra i 4 e gli 11 mesi sotto la guida di un professionista.

Per quanto riguarda il contenuto della dieta durante il periodo dell’alimentazione complementare, il glutine può essere introdotto in qualunque momento tra i 4 e 12 mesi. Basandosi su dati osservazionali è consigliato di non consumare grandi quantità di glutine durante le prime settimane dopo la sua introduzione. Tuttavia non è possibile quantificare la quantità ottima di glutine che si possa introdurre durante il periodo dello svezzamento.
L’assunzione di troppe proteine durante il periodo dell’alimentazione complementare può far aumentare il rischio di sovrappeso o obesità più in là nella vita, specialmente negli individui che hanno una tale predisposizione. La quantità di proteine assunta non dovrebbe essere superiore al 15% dell’energia totale – ho già parlato di questo argomento in un video dedicato alle proteine e che trovate linkato in descrizione.
Grandi quantità di latte vaccino sono associate ad alti assunzioni di energia, proteine e grassi e al contempo a un basso contenuto di ferro.
Il fabbisogno di ferro durante il periodo dell’alimentazione complementare è alto per tutti i lattanti dovrebbero ricevere cibi ricchi in ferro che comprendono carne o cibi fortificati. La strategia migliore verrà decisa a seconda della popolazione, fattori culturali e disponibilità di cibi, ma può comprendere cibi fortificati con il ferro o latte formulato con ferro aggiunto, cibi naturalmente ricchi ferro o un’integrazione di ferro.

L’ESPGHAN riconosce che non è possibile alterare il gusto innato dei bambini nei riguardi dei cibi dolci o salati e la loro naturale contrarietà ad assumere gusti amari, ma i genitori possono contribuire a modificare le preferenze future dei loro figli introducendo una varietà di sapori, comprese verdure dal gusto amaro. Una dieta vegana con integrazioni appropriate può assicurare un naturale sviluppo e crescita. È necessario però avere una costante supervisione medica e dietetica per assicurare la completezza della dieta. Se non si dovesse fare ciò l’ESPGHAN lancia un monito molto severo in quanto si potrebbero causare danni irreversibili al sistema cognitivo, disabilità e anche morte.

Per quanto riguarda i cibi da evitare, a parte il solito miele, da non dare prima dei 12 mesi di vita del bambino, l’ESPGHAN sconsiglia l’utilizzo di infusi di finocchio fino ai 4 anni di vita in quanto contiene naturalmente estragolo che è una sostanza cancerogena e mancano le evidenze sulla sua sicurezza. Inoltre vengono attivamente sconsigliate le bevande di riso (e questa mi è completamente nuova) a causa della presenza di arsenico inorganico.

Per quanto riguarda il metodo migliore per far mangiare i bambini, al momento non ci sono evidenze per trarre conclusioni su quale sia il modo più appropriato se con il cucchiaino o se facendo mangiare i bambini da soli. Tuttavia i genitori sono incoraggiati ad adottare uno stile di genitorialità responsivo e capire come riconoscere i segnali di fame e sazietà che manda il bambino.
A partire da 9 mesi, la maggior parte dei bambini è in grado di bere da una tazza con entrambe le mani e mangiare cibi di famiglia con alcuni adattamenti (tagliati a pezzi di dimensioni piccole e mangiati da un cucchiaio o come stuzzichini). Vi sono alcune evidenze che suggeriscono che potrebbe esserci una finestra critica per introdurre cibi solidi grumosi e che la mancata introduzione di tali alimenti entro circa i 9 – 10 mesi di età è associata ad un aumentato rischio di difficoltà di alimentazione e successivamente alla riduzione del consumo di importanti gruppi alimentari come frutta e verdura

Nel raccomandare tipi specifici di alimenti complementari bisogna prendere in considerazione le tradizioni e le abitudini legate al cibo della popolazione dove si vive – vi ricordo che queste linee guida valgono per l’Italia, come per la Polonia, i Paesi Bassi o la Spagna. Ai lattanti si deve offrire una dieta varia che comprenda cibi di sapore e consistenza diversa. Non è possibile differenziare tra un alimentazione per bambini allattati e una per bambini che prendono latte formulato. Ma se si allatta, il consiglio è di continuare a farlo durante l’introduzione della alimentazione complementare. Il latte vaccino è una fonte di ferro scadente e fornisce molte proteine, grassi ed energia se utilizzato in grandi quantità e non va utilizzato come bevanda principale prima dei 12 mesi di età, anche se piccole quantità di latte possono essere aggiunte ad altri alimenti complementare da subito. Ho già detto, ma vale la pena di ripetere, che i cibi allergenici possono essere introdotti quando si comincia con l’alimentazione complementare in qualunque momento dopo 4 mesi. Lo stesso vale per i lattanti a rischio di allergie da noccioline e per quanto riguarda l’introduzione del glutine.

I cibi devono essere di consistenza e gusto appropriati per lo sviluppo del bambino assicurando di farlo progredire verso un’alimentazione indipendente, ovvero di farlo nutrire da solo. Si scoraggia l’utilizzo prolungato di cibi frullati e i bambini dovrebbero mangiare cibi grumosi entro gli 8 – 10 mesi al più tardi. Entro 12 mesi i bambini dovrebbero bere unicamente dalla tazza invece che da un biberon. Tuttavia la cosa più importante, ripeto, è che i genitori sono incoraggiati a rispondere alla segnali di fame e sazietà che manda il bambino e ad evitare di utilizzare il cibo come conforto o come premio.